Документ z0912-12, чинний, поточна редакція — Прийняття від 04.04.2012

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

04.04.2012  № 236


Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 червня 2012 р.
за № 912/21224

Про організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів

Відповідно до Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, на виконання пункту 8 статті 2 Указу Президента України від 14 лютого 2006 року № 132 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 18 січня 2006 року «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами», з метою стримування появи та поширення у закладах охорони здоров'я резистентних до дії антимікробних препаратів мікроорганізмів та оптимізації заходів профілактики післяопераційних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Інструкцію щодо організації контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів, що додається.

1.2. Типове положення про Комісію з інфекційного контролю закладів охорони здоров’я (додається).

2. Управлінню громадського здоров’я забезпечити в установленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, підпорядкованих МОЗ України:

3.1. Забезпечити організацію діяльності закладів охорони здоров’я хірургічного профілю щодо профілактики післяопераційних інфекцій відповідно до вимог цього наказу.

3.2. Здійснити заходи щодо впровадження в закладах охорони здоров’я хірургічного профілю системи інфекційного контролю.

3.3. Вжити заходів щодо забезпечення мікробіологічних лабораторій закладів охорони здоров’я хірургічного профілю необхідними діагностичними препаратами для ідентифікації мікроорганізмів, визначення їх чутливості до дії антимікробних препаратів, впровадження мікробіологічного моніторингу за резистентністю збудників післяопераційних гнійно-запальних інфекцій.

3.4. Забезпечити використання в підпорядкованих закладах охорони здоров’я хірургічного профілю стандартизованих методів визначення чутливості мікроорганізмів до дії антимікробних препаратів, проведення систематичного аналізу поширення резистентних штамів мікроорганізмів, етіологічної структури післяопераційних гнійно-запальних інфекцій відповідно до цього наказу.

3.5. Забезпечити виконання вимог санітарно-гігієнічних норм та правил, спрямованих на забезпечення інфекційної безпеки пацієнтів та медичного персоналу в підпорядкованих закладах охорони здоров’я хірургічного профілю, відповідно до цього наказу.

3.6. Щороку проводити семінари (конференції) з медичними працівниками закладів охорони здоров’я хірургічного профілю та спеціалістами Державної санітарно-епідеміологічної служби України із залученням провідних фахівців профільних науково-дослідних інститутів Національної академії наук України з питань контролю за антибіотикорезистентністю збудників післяопераційних гнійно-запальних інфекцій.

3.7. Інформацію про визначення чутливості до антимікробних препаратів збудників гнійно-запальних інфекцій, виділених з біологічного матеріалу (кров, ліквор, гній з хірургічної рани) від хворих, госпіталізованих у хірургічні відділення закладів охорони здоров’я, для аналізу та узагальнення подавати Державній санітарно-епідеміологічній службі України щороку до 1 березня.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О. та Голову Державної санітарно-епідеміологічної служби України Пономаренка А.М.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Віце-прем'єр-міністр України -
Міністр


Р.В. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО:

Президент Національної академії
медичних наук України




А.М. Сердюк




ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
04.04.2012  № 236


Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 червня 2012 р.
за № 912/21224

ІНСТРУКЦІЯ
щодо організації контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів

І. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок організації контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів (далі - АМП), і спрямована на оптимізацію заходів щодо запобігання появи та поширенню в закладах охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) резистентних штамів мікроорганізмів.

1.2. Ця Інструкція є обов’язковою для всіх ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю усіх форм власності незалежно від їх відомчого підпорядкування.

1.3. Відповідальними за виконання цієї Інструкції у стаціонарі є головний лікар ЗОЗ, а у відділеннях хірургічного профілю - завідувачі відділень.

1.4. Терміни у цій Інструкції вживаються в таких значеннях:

епідеміологічний нагляд за післяопераційними інфекціями - система моніторингу за епідемічним процесом (бактеріоносійство збудників інфекцій, захворюваність, летальність), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення, розповсюдження, аналіз та узагальнення наявної інформації для розробки профілактичних та протиепідемічних заходів;

імплантат - інородне тіло (протез серцевого клапана, біотрансплантат судини, штучне серце, протез голівки стегна тощо), яке імплантується в організм хірургічним шляхом;

інфекційний контроль - комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню внутрішньолікарняних інфекцій (у тому числі післяопераційних), що базується на результатах епідеміологічної діагностики;

критерії визначення післяопераційної інфекції - сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції;

післяопераційна інфекція - гнійно-запальна інфекція, яка виникла протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантата та протезного пристрою або протягом одного року після встановлення імплантата і протезного пристрою.

ІІ. Особливості післяопераційних інфекцій, спричинених резистентними штамами мікроорганізмів

2.1. Особливістю післяопераційних інфекцій є: проникнення в хірургічну рану резистентних штамів мікроорганізмів, обумовлене неминучими та необхідними для лікування пацієнта хірургічними втручаннями, проникнення збудників інфекції через хірургічній розріз та розвиток гнійно-запальних інфекцій.

2.2. При визначенні заходів профілактики враховуються фактори ризику виникнення післяопераційної інфекції, які поділяються на п’ять категорій: стан пацієнта, передопераційні, операційні і післяопераційні фактори, а також фактори внутрішнього середовища ЗОЗ.

Виникнення тих чи інших факторів ризику, що призводять до післяопераційної інфекції, залежить від конкретних медичних технологій, факторів внутрішнього середовища ЗОЗ та стану здоров’я пацієнта.

2.3. До збудників післяопераційних інфекцій належать резистентні до дії АМП грампозитивні та грамнегативні умовно-патогенні мікроорганізми (далі - УПМ), зокрема метицилін-резистентні Staphylococcus aureus (далі - MRSA) та ванкоміцин-резистентні ентерококи (далі - VRE). Стійкість цих мікроорганізмів призводить до їх широкого розповсюдження у відділеннях ЗОЗ хірургічного профілю.

2.4. При виборі заходів профілактики внутрішньолікарняних інфекцій (далі - ВЛІ) враховуються джерела контамінації резистентними штамами мікроорганізмів хірургічної рани, які можуть бути зовнішніми або внутрішніми.

2.4.1. Внутрішнє джерело зараження хірургічної рани являє собою власну резистентну мікрофлору хворого, що проникає з місць постійної або тимчасової колонізації організму пацієнта: носоглотки, стравоходу, шлунка, жовчних шляхів, шкіри, кишковика, сечовивідного тракту, гінекологічної сфери (головним чином VRE).

2.4.2. Зовнішніми джерелами збудників післяопераційних інфекцій є: медичний персонал і/або пацієнти - бактеріоносії резистентних штамів мікроорганізмів (головним чином MRSA), контаміновані резистентними мікроорганізмами медичні інструменти і устаткування, а також повітря та поверхні елементів медичного обладнання.

Зовнішнім джерелом інфекції можуть бути також особи (колонізовані або інфіковані збудниками післяопераційної інфекції), які допущені для догляду за пацієнтами.

2.5. При визначенні заходів профілактики ВЛІ враховуються шляхи передачі резистентних штамів мікроорганізмів при післяопераційних хірургічних інфекціях.

Передача збудника із резервуара або джерела інфекції відбувається під час інвазивної маніпуляції (операції, огляду рани, перев’язок та заміни дренажів) екзогенним (переважно контактним або, рідше, аерогенним повітряно-крапельним) або ендогенним (транслокація з місць постійної колонізації) шляхами.

2.6. Основний шлях інфікування хірургічної рани резистентними штамами мікроорганізмів - контактний.

2.7. Повітряний шлях інфікування хірургічної рани відбувається грампозитивними мікроорганізмами S. aureus і Streptococcus pyogenes.

ІІІ. Фактори ризику виникнення післяопераційних інфекцій, спричинених резистентними мікроорганізмами

3.1. При організації та проведенні заходів контролю та профілактики ВЛІ враховуються: фізичний стан пацієнта перед операцією, передопераційні, операційні та післяопераційні фактори, фактори лікарняного середовища, що впливають на інтенсивність епідемічного процесу післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених резистентними штамами мікроорганізмів.

3.1.1. Фізичний стан пацієнта перед операцією включає наявність супутніх захворювань або стани, що супроводжуються бактеріоносійством, колонізацією резистентних штамів мікроорганізмів - збудників гнійно-запальних інфекцій. До них також необхідно віднести інші стани, що характеризуються зниженням захисних механізмів організму та сприяють колонізації та розвитку інфекції. Фізичний стан пацієнта перед операцією визначається відповідно до класифікації фізичного стану пацієнта за шкалою оцінки ризику виникнення інфекції, наведеної у додатку 1 до цієї Інструкції.

3.1.2. Передопераційні фактори включають:

тривале перебування хворого в стаціонарі перед операцією;

колонізацію пацієнта резистентними штамами мікроорганізмів;

неналежну антибіотикопрофілактику;

неналежну антисептичну обробку шкіри операційного поля і рук членів хірургічної бригади;

загальну гіпотермію (переохолодження), стрес пацієнта тощо.

3.1.3. Операційні фактори включають:

ступінь мікробної контамінації хірургічної рани резистентними штамами мікроорганізмів;

техніку хірурга щодо проведення операції та недотримання ним вимог асептики та антисептики;

тривалість хірургічної операції;

складність хірургічної операції;

адекватність гемостазу;

ступінь травматизації тканин;

наявність чужорідних тіл (імплантатів, трансплантатів) в області хірургічного втручання;

наявність некротизованих або сильно пошкоджених тканин;

наявність хірургічних дренажів, які сприяють міграції резистентних мікроорганізмів зі шкіри в рану;

травми або інші пошкодження органів шлунково-кишкового тракту, кровоносних судин, сечових шляхів, пов’язані з хірургічною операцією.

3.1.4. За ступенем мікробної контамінації хірургічні рани поділяються на чотири класи:

І клас («чисті»). До них належать: нетравматичні, неінфіковані хірургічні рани без ознак запалення, які не зачіпають дихальний (респіраторний), шлунково-кишковий та статевий тракти, неінфіковані сечовивідні шляхи;

ІІ клас («умовно чисті»). До них належать: рани, які зачіпають дихальний, шлунково-кишковий та сечостатевий тракти за умови відсутності ознак інфекції і порушення правил асептики;

ІІІ клас («контаміновані»). До них належать: рани, у яких має місце порушення стерильності під час операції, перфорації органів шлунково-кишкового тракту під час операції із значним витоком його вмісту, є вогнище гострого негнійного запалення;

ІV клас («брудні або інфіковані»). До них належать: старі травматичні рани, у яких є нежиттєздатні тканини, та рани з наявністю ознак вираженої клінічної форми гнійно-запальної інфекції або з перфорацією внутрішніх органів.

Після завершення операції всі процедури класифікуються і записуються в історії хвороби як «чисті», «умовно чисті», «контаміновані» та «брудні або інфіковані».

Оцінка класу хірургічної рани за ступенем мікробної контамінації має проводитись членом операційної бригади. Клас хірургічної рани класифікується та оцінюється як фактор ризику виникнення післяопераційної інфекції під час операції лікарем-хірургом.

3.1.5. Фактори ризику внутрішнього середовища ЗОЗ включають:

тісноту і велику кількість спостерігачів (студентів) в операційній, наявність серед членів хірургічної бригади бактеріоносіїв MRSA;

необмежене пересування членів хірургічної бригади;

неналежний одяг членів хірургічної бригади;

неналежну вентиляцію повітря в операційній;

неналежну дезінфекцію медичного обладнання, устаткування та інших елементів операційного залу;

неналежну стерилізацію медичного інструментарію та хірургічного матеріалу;

порушення вимог асептики (антисептики) під час операції, огляду хірургічних ран (заміни перев’язок та дренажів);

використання неефективних засобів знезараження (антисептиків та дезінфектантів);

аварійні чи інші ситуації на водопровідній та каналізаційній мережах, що сприяють контамінації мікроорганізмами епідемічно значущих об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ.

3.1.6. Післяопераційні фактори ризику включають:

кількість і характер післяопераційних процедур і маніпуляцій, а також організацію і техніку перев’язок;

недотримання правил асептики під час огляду хірургічної рани;

неналежну дезінфекцію устаткування та інших елементів перев’язувальної кімнати;

наявність серед хірургічних хворих, лікарів-хірургів та перев’язувальної медичної сестри бактеріоносіїв резистентних штамів УПМ (головним чином MRSA та VRE).

3.2. Екзогенні та ендогенні фактори ризику захворювання пацієнтів післяопераційними гнійно-запальними інфекціями враховуються лікарем-хірургом для призначення АМП та інших заходів профілактики цих інфекцій.

ІV. Організація контролю антибіотикорезистентності

4.1. Основними напрямами боротьби з резистентністю збудників післяопераційних інфекцій до АМП є належне виконання заходів, спрямованих на недопущення у ЗОЗ розповсюдження MRSA, VRE та інших резистентних штамів мікроорганізмів.

4.2. Адміністрація ЗОЗ незалежно від форми власності та підпорядкування повинна забезпечити:

запровадження комплексу заходів, спрямованих на стримування появи та поширення резистентних збудників гнійно-запальних інфекцій;

здійснення систематичної оцінки ефективності проведених заходів та відрегулювання їх таким чином, щоб кількість післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених резистентними штамами мікроорганізмів, зменшувалася.

4.3. Здійснення контролю та профілактики інфікування пацієнтів хірургічних відділень ґрунтується на результатах детального аналізу і оцінки епідемічної ситуації в ЗОЗ.

4.4. Контроль за післяопераційними гнійно-запальними інфекціями у хірургічних відділеннях здійснюється згідно з картою епідеміологічного спостереження, наведеною в додатку 2 до цієї Інструкції, яка заповнюється лікарем-хірургом на кожного прооперованого пацієнта, та щомісяця аналізується лікарем-епідеміологом ЗОЗ або іншим спеціалістом з інфекційного контролю (далі - ІК). Карти епідеміологічного спостереження зберігаються в ЗОЗ протягом одного року.

4.5. У ЗОЗ епідеміологічне спостереження за хірургічними хворими проводиться для своєчасного виявлення, обліку і реєстрації всіх випадків післяопераційних інфекцій у хірургічних хворих, визначення фонового рівня захворюваності на ВЛІ, визначення та реєстрації факторів ризику виникнення ВЛІ, а також аналізу епідемічної ситуації.

4.6. Дані щодо ознак захворювання щодня вносять до карт збору клінічних та лабораторних даних для виявлення у пацієнтів післяопераційних інфекцій за формою, наведеною у додатку 3 до цієї Інструкції, які після завершення чергування передаються завідувачу хірургічного відділення для вивчення та аналізу.

4.7. Основою системи контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії АМП, є облік і реєстрація кожного випадку захворювання.

4.8. Облік та реєстрація післяопераційної гнійно-запальної інфекції в хірургічному відділенні ЗОЗ здійснюються згідно з анатомічною локалізацією патологічного процесу відповідно до форми звітності № 2 «Звіт про окремі інфекції та паразитарні захворювання за 20__ рік» (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02 червня 2009 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2009 року за № 525/16541.

4.9. Кожен клінічний випадок ВЛІ реєструється в хірургічному відділенні ЗОЗ у формі первинної облікової документації № 060/о «Журнал обліку інфекційних захворювань», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560.

4.10. Клінічний діагноз щодо післяопераційної інфекції встановлюється з урахуванням клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції.

4.11. Критерії визначення післяопераційних інфекцій включають дані, на підставі яких вони виявляються та класифікуються різні комбінації клінічних ознак, а також результати лабораторних та інших видів діагностичних досліджень. Клінічні дані отримують шляхом безпосереднього спостереження за станом хворого або вивчення медичної карти пацієнта або іншої статистичної документації, які є в ЗОЗ. Лабораторні дані включають результати бактеріологічних посівів і мікроскопічних досліджень біологічного матеріалу від пацієнтів. Додаткові дані забезпечуються іншими методами діагностичних досліджень, у тому числі рентгенографічними, ультразвуковими (УЗД), ендоскопічними методами, біопсії або пункції тощо.

4.12. У кожному ЗОЗ повинен здійснюватись комплекс заходів, спрямованих на своєчасне виявлення колонізації пацієнтів або їх інфікування резистентними до АМП штамами УПМ.

V. Раціональне використання антибіотиків

5.1. Адміністрація ЗОЗ здійснює контроль за обґрунтованістю використання антибіотиків відповідно до клінічних протоколів, що включають ванкоміцин, цефалоспорини третього покоління та протианаеробні антибіотики для боротьби з VRE, цефалоспорини третього покоління для боротьби з бета-лактамазами розширеного спектра (ESBL), а також хінолони та карбапенеми.

5.2. Антибіотикопрофілактика та емпірична антибіотикотерапія пацієнтам проводяться з урахуванням результатів мікробіологічного моніторингу чутливості клінічних штамів мікроорганізмів до дії АМП.

5.3. При проведенні передопераційної антибіотикопрофілактики та емпіричної антибіотикотерапії не застосовуються АМП, до яких резистентні 25,0% і більше штамів мікроорганізмів.

5.4. Антибіотикопрофілактика проводиться за клінічним показанням при операціях за наявності факторів ризику виникнення інфекції, а також при операціях, пов'язаних з імплантацією штучних матеріалів.

5.5. Антибіотикопрофілактику призначають, ґрунтуючись на ефективності відносно найпоширеніших збудників післяопераційних інфекцій при конкретних операціях і відповідно до клінічних протоколів.

5.6. Одноразове призначення АМП безпосередньо перед операцією забезпечує адекватні концентрації в тканинах протягом всього хірургічного процесу. При тривалих операціях або великій крововтраті, а також якщо використовується антибіотик з коротким періодом напіввиведення, повторно призначаються АМП під час операції.

Введення пацієнту АМП більше ніж за дві години до початку операції або через дві години після хірургічного розрізу збільшує ризик розвитку інфекції в післяопераційному періоді.

Антибіотики ефективні, якщо рівень їх концентрації в тканинах високий перед потраплянням у нього збудників інфекції. Парентеральну антибіотикопрофілактику проводять за 30-60 хвилин до здійснення хірургічного розрізу і припиняють одразу після операції.

5.7. Початкова доза АМП для профілактики післяопераційної інфекції вводиться внутрішньовенно, розраховуючи, щоб до моменту хірургічного розрізу в сироватці і тканинах встановилася бактерицидна концентрація препарату. Терапевтичні концентрації препарату підтримуються в сироватці і тканинах протягом усієї операції.

5.8. У кардіохірургії антибіотикопрофілактика проводиться для запобігання бактеріальним ендокардитам у пацієнтів зі штучними серцевими клапанами, ревматичними ураженнями серця або іншими серцевими аномаліями.

Антибіотикопрофілактика пацієнтам проводиться для зниження ризику виникнення інфекції після операцій на відкритому серці, включаючи операції на клапанах і аорто-коронарне шунтування. Поодинокі дози виявляються настільки ж ефективними, як і множинні, за умови, що протягом усієї операції забезпечуються високі концентрації препарату в крові.

5.9. У відділеннях судинної хірургії ЗОЗ передопераційна антибіотикопрофілактика проводиться для зниження ризику розвитку післяопераційної інфекції після реконструктивних операцій на черевній аорті, операцій на судинах нижніх кінцівок, що включають паховий розріз і ампутації нижньої кінцівки з приводу ішемії. Антибіотикопрофілактика проводиться також при імплантації будь-яких судинних протезів, включаючи імплантати для судинного доступу при гемодіалізі.

5.10. У торакальній хірургії антибіотикопрофілактика проводиться при резекції легені з метою зниження частоти післяопераційної інфекції.

Антимікробна профілактика може запобігати виникненню емпієми після торакотомії із закритим дренажем з приводу травми грудної клітки.

5.11. У травматології та ортопедії антибіотикопрофілактика проводиться для зниження частоти як ранньої, так і пізньої післяопераційної інфекції при протезуванні суглобів та після тотальної резекції стегна. Також застосовується для зниження частоти інфекцій при лікуванні переломів стегна та іншої локалізації шляхом внутрішньої фіксації за допомогою стержнів, пластинок, гвинтів.

Антибіотикопрофілактику в ортопедії здійснюють також за умови остеосинтезу металевими пластинами, стержнями та при ендопротезуванні суглоба. При виконанні «чистих» операцій у хворих без високого ризику розвитку інфекції антибіотикопрофілактику не проводять.

5.12. У нейрохірургії антибіотикопрофілактика проводиться при:

тривалості хірургічної операції понад чотири години;

трансфеноїдальному (трансоральному) хірургічному доступі;

значному пошкодженні анатомічних бар'єрів під час краніотомії із резекцією фрагментів кісток черепа;

реоперації ліквореї із операційної рани;

довготривалому (понад п’ять діб) використанні зовнішнього вентрикулярного/ люмбального дренажу;

застосуванні лікворошунтуючих систем;

краніотомії, що супроводжується високим ризиком виникнення інфекції;

хірургічних операціях, пов’язаних з імплантацією різних пристроїв (лікворошунтуючої системи тощо);

планових «умовно чистих» та «контамінованих» операціях.

5.13. При операціях на голові і шиї, які передбачають доступ через слизові порожнини рота або глотки, антибіотикопрофілактика проводиться для зниження частоти виникнення інфекції. Вушні краплі призначаються після встановлення тимпаностомічної трубки.

5.14. При офтальмологічних операціях антибіотикопрофілактика проводиться для зниження ризику виникнення ендофтальміту. Для профілактики залежно від факторів ризику використовують протимікробні очні краплі та/або призначають також субкон'юнктивальні ін'єкції в кінці операції.

5.15. Антибіотикопрофілактика пацієнтам з патологією ЛОР-органів проводиться в передопераційному періоді при:

операціях абсцестонзилектомії;

операціях при гострих та хронічних захворювань вуха;

операціях при гнійно-запальних захворюваннях носа та навколоносових пазух;

операціях при флегмонах шиї;

операціях з приводу онкологічних захворювань ЛОР-органів.

5.16. При гастродуоденальних операціях антибіотикопрофілактику проводять для зменшення ризику виникнення інфекції при операціях на шлунку і дванадцятипалій кишці, якщо кислотність шлункового соку і гастроінтестинальна перистальтика знижені в результаті обструкції, кровотечі, виразки або злоякісної пухлини шлунка або через лікування блокаторами.

Антибіотикопрофілактику пацієнтам проводять також після обхідних операцій на шлунку та при ендоскопічній гастростомі.

5.17. При хірургічних операціях на жовчних шляхах антибіотико- профілактика перед операціями призначається пацієнтам віком старше 70 років з гострим холециститом, обтураційною жовтяницею або каменями загальної жовчної протоки.

5.18. При колоректальних операціях антибіотикопрофілактика проводиться для зменшення ризику виникнення інфекцій, викликаних грам-негативними УПМ, зокрема анаеробів, таких як Bacteroides fragilis.

Перед плановими колоректальними операціями проводять механічну підготовку товстого кишківника шляхом застосування очисних клізм. Призначаються також дробові дози орального АМП, що не абсорбується, напередодні операції.

5.19. В акушерстві і гінекології антибіотикопрофілактика проводиться для зниження ризику виникнення післяопераційних гнійно-запальних інфекцій при:

вагінальній та абдомінальній гістеректомії;

кесаревому розтині в ситуаціях високого ризику, таких як активні пологи або передчасний розрив плодових оболонок;

аборті в першому триместрі у жінок високого ризику.

Пацієнткам, які переносять кесарів розтин, АМП призначають одразу після перетину пуповини. Антибіотикопрофілактика до перетискання пуповини не проводиться.

5.20. При урологічних операціях антибіотикопрофілактику пацієнтам із стерильною сечею не проводять. Якщо посів сечі дає позитивний результат або дані посіву відсутні, пацієнту призначається АМП перед операцією для досягнення стерильності сечі.

5.21. «Брудні або інфіковані» операції, зокрема операції з приводу перфорації органів черевної порожнини, комбінованого перелому або рваної рани в результаті укусу тварини або людини, часто ускладнюються інфекцією.

5.22. Не проводять антибіотикопрофілактику пацієнтам при:

катетеризації серця;

гастроінтестинальній ендоскопії;

артеріальній пункції;

торакоцентезі;

парацентезі;

обробці неускладнених рваних ран або амбулаторному лікуванні опіків.

5.23. Не призначається в плановому порядку ванкоміцин для антибіотикопрофілактики без урахування наявності факторів ризику виникнення інфекції та клінічного стану пацієнта.

VІ. Мікробіологічний моніторинг за клінічними ізолятами

6.1. Лабораторія ЗОЗ, що здійснює мікробіологічний моніторинг чутливості збудників гнійно-запальних інфекцій до АМП, повинна забезпечуватися необхідним обладнанням, засобами вимірювальної техніки, лабораторним склом, діагностичними препаратами, виробами медичного призначення, тест-штамами, дезінфекційними засобами, засобами зв'язку, комп'ютерною технікою з відповідним програмним забезпеченням.

6.2. Діагностичні препарати, поживні середовища, вироби медичного призначення, що використовуються при проведенні досліджень, повинні бути зареєстровані та дозволені для використання в Україні.

6.3. Для уніфікації досліджень, порівнянності результатів у процесі роботи використовують засоби для транспортування біологічного матеріалу, поживні середовища, системи для ідентифікації мікроорганізмів промислового виготовлення.

6.4. У лабораторіях ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, використовуються стандартизовані методи визначення антибіотикорезистентності, проведення систематичного аналізу поширення штамів, резистентних до дії антибіотиків, етіологічної структури інфекцій і рівнів резистентності збудників хвороб.

6.5. Лабораторії ЗОЗ забезпечуються необхідними діагностичними препаратами для ідентифікації мікроорганізмів, визначення їх антибіотикорезистентності, тест-штамами для внутрішньолабораторного контролю якості досліджень, впровадження системи мікробіологічного моніторингу за антибіотикорезистентністю.

6.6. Мікробіологічне спостереження за резистентністю збудників ВЛІ необхідно проводити для:

обґрунтування антибактеріальної терапії при лікуванні конкретної інфекційної хвороби;

обґрунтування емпіричної терапії окремих нозологічних форм інфекційних хвороб у межах лікувальних установ;

спостереження за розповсюдженням антибіотикорезистентності в окремих відділеннях хірургічного профілю ЗОЗ.

6.7. У ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, зберігаються клінічні ізоляти резистентних мікроорганізмів для молекулярного типування в лабораторіях, які проводять ці дослідження, при необхідності підтвердження факту нозокоміальної передачі інфекції або щоб описати епідеміологію резистентних штамів патогенів у ЗОЗ.

6.8. Для отримання даних про частоту виділення певних мікроорганізмів, етіологічну структуру певних нозологічних форм інфекційних захворювань, які можна порівняти, усі лабораторні процедури: посів, виділення, ідентифікація, типування та визначення чутливості до АМП мікроорганізмів - проводяться за уніфікованими методами.

6.9. Лікарі-бактеріологи лабораторії інформують про результати ранніх етапів дослідження спеціалістів з інфекційного контролю та лікарів ЗОЗ. Результати фарбування за Грамом враховуються лікарями для раннього вибору антибіотика, а також спеціалістами з інфекційного контролю для своєчасного призначення ізоляційно-обмежувальних заходів при виявленні грам-негативних диплококів у лікворі.

6.10. Лабораторія ЗОЗ доводить до відома усіх медичних працівників необхідну інформацію щодо: режиму (розкладу) роботи лабораторії; порядку роботи у вихідні та святкові дні; порядку дій медичного персоналу в разі потреби проведення термінових (невідкладних) лабораторних досліджень; термінів виконання досліджень і порядку надання попередніх (якщо це передбачено методикою дослідження) та заключних результатів досліджень; правил забору, зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу від пацієнтів та проб з об'єктів лікарняного середовища.

6.11. Лікарі-бактеріологи лабораторій ЗОЗ систематично готують аналітичні інформаційні матеріали для медичних працівників щодо чутливості до АМП збудників гнійно-запальних інфекцій, що базуються на результатах мікробіологічного дослідження клінічних ізолятів. Ці інформаційні матеріали оновлюються не рідше ніж раз на три місяці.

6.12. Спеціалісти лабораторії ЗОЗ систематично проводять навчання медичного персоналу хірургічних відділень правилам забору, зберігання та транспортування матеріалу в лабораторію і здійснюють постійний контроль за їх виконанням, правильністю оцінки результатів мікробіологічних досліджень.

6.13. Адміністрація ЗОЗ організовує та здійснює моніторинг тенденцій поширення резистентних до дії АМП мікроорганізмів - збудників післяопераційних інфекцій протягом відповідного проміжку часу та аналізує динаміку змін показників рівнів резистентності.

6.14. Ефективність мікробіологічного моніторингу за резистентністю мікроорганізмів залежить від багатьох факторів, зокрема правильності забору клінічних зразків, успішного виділення збудника інфекції, коректного визначення чутливості до антимікробних препаратів, адекватної інтерпретації отриманих даних, своєчасного впровадження практичних заходів.

6.15. Тестування антибіотикочутливості мікроорганізмів повторюється при отриманні за результатами лабораторних досліджень незвичайних фенотипів резистентності, зокрема:

помірному або високому рівні резистентності S.aureus до ванкоміцину;

резистентності S.pyogenes до пеніциліну або інших β-лактамів;

резистентності S. maltophilia до котримоксазолу;

резистентності Н. influenzae до цефалоспоринів III покоління;

чутливості Klebsiella spp., P. aeruginosa до ампіциліну.

6.16. Для аналізу великих обсягів інформації, зібраної при проведенні мікробіологічного моніторингу за резистентністю мікроорганізмів до АМП, використовуються відповідні комп’ютерні програми з медичної статистики.

6.17. У мікробіологічних лабораторіях результати дослідження чутливості мікроорганізмів до антибіотиків щодня доводяться до відома членів комісії з ІК та медичних працівників ЗОЗ.

6.18. Мікробіологічні лабораторії ЗОЗ надають дані щодо антибіотикочутливості клінічних ізолятів, які використовуються також для визначення фонової частоти післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, стеження за динамікою поширення резистентних штамів УПМ.

6.19. Перевищення фонового рівня захворюваності післяопераційними інфекціями свідчить про епідемічне неблагополуччя. Якщо збудниками цих інфекцій є штами мікроорганізмів, які ідентичні за біологічними властивостями, зокрема за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про спалах хірургічної інфекції.

6.20. Профілі антибіотикорезистентності клінічних ізолятів визначаються як сполучення детермінант стійкості до антибіотиків. Для визначення профілів антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділені від пацієнтів, об’єктів внутрішнього середовища стаціонару, медичного персоналу, отримуються дані щодо їх чутливості з позначенням діаметрів затримки росту досліджуваних штамів мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками.

6.21. Усі клінічні штами УПМ, що виділені від пацієнтів при спалахах післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, летальних випадках, резистентні до дії антибіотиків, а також такі, що вперше виділені у даному ЗОЗ або рідко зустрічаються на території, де розташований ЗОЗ, протягом 1 місяця з моменту виділення направляються для підтвердження отриманих результатів до бактеріологічної лабораторії установ та закладів Державної санітарно-епідеміологічної служби України.

6.22. При виділенні штамів одного виду мікроорганізму, ідентичних за діаметрами зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілем антибіотикорезистентності, проводять серо-, біо- або фаготипування для вирішення питання належності штаму до госпітального. У разі виявлення госпітального штаму вивчається його стійкість до дезінфектантів, які використовуються у ЗОЗ з метою корекції дезінфекційних заходів.

6.23. Результати аналізу даних антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, виділених від хворих та епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ, використовуються для оцінки ефективності заходів, що проводяться для контролю та запобігання передачі резистентних штамів мікроорганізмів.

6.24. Внесення коректив за результатами епідеміологічного аналізу у систему профілактичних та протиепідемічних заходів для запобігання передачі резистентних штамів мікроорганізмів та зниження рівня захворюваності післяопераційними інфекціями проводять у таких випадках:

виявлення змін в етіологічній структурі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають інфекцію, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності;

зростання частоти висіву резистентних штамів УПМ з епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ;

у разі превалювання в етіологічній структурі певного виду резистентного штаму мікроорганізму;

при виникненні спалаху післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених резистентними штамами мікроорганізмів;

у разі виявлення розвитку стійкості мікроорганізмів до дезінфектантів, які застосовуються в ЗОЗ;

у разі виявлення штамів стафілокока із стійкістю до метициліну (оксациліну) чи ванкоміцину, або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків ІІІ - ІV поколінь.

6.25. Адміністрація ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, забезпечує підготовку інформаційних матеріалів щодо вивчення чутливості до АМП основних збудників гнійно-запальних інфекцій, зокрема Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, виділених з біологічного матеріалу (кров, ліквор, гній з хірургічної рани), та щороку до 1 березня надає їх для аналізу та узагальнення до Державної санітарно-епідеміологічної служби України за формою, наведеною у додатку 4 до цієї Інструкції.

6.26. Досліджується біологічний матеріал від пацієнтів з підозрою на гнійно-запальні інфекції. Зразки біологічного матеріалу для мікробіологічних досліджень від пацієнтів відбираються одразу після виявлення ознак гнійно-запального процесу.

6.27. Для лабораторного дослідження залежно від анатомічної локалізації патологічного процесу у пацієнтів відбираються фекалії, матеріал із зіву, шлунковий вміст (у разі зондового харчування), вміст трахеї та змив із внутрішньої поверхні інтубаційної трубки (у разі проведення штучної вентиляції легень).

6.28. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників гнійно-запальних інфекцій, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених УПМ навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні комісії з ІК ЗОЗ і доводяться до відома медичних працівників ЗОЗ.

6.29. Забір і роботу з клінічним матеріалом спеціалісти лабораторії виконують у відповідному спецодязі (халат і рукавички). При небезпеці виникнення аерозолів застосовуються додаткові захисні засоби (захисні окуляри і маски).

6.30. Забір матеріалу для дослідження здійснюється до початку антибактеріальної терапії або через певний проміжок часу після введення пацієнту АМП, необхідного для його виведення з організму.

6.31. Забір матеріалу здійснюється безпосередньо з осередку інфекції, або досліджуються відповідні клінічні зразки біологічного матеріалу, що характеризують процес в органах та тканинах (наприклад, бронхіальний секрет при пневмоніях, сеча при інфекціях сечовивідних шляхів тощо).

6.32. Для уникнення забруднення проби сторонньою мікрофлорою повинні бути дотримані правила асептики та алгоритмів забору біологічного матеріалу. Забір матеріалу здійснюють під час найбільшого вмісту в ньому збудників захворювання.

6.33. Відібраний матеріал доставляється до лабораторії не пізніше ніж протягом двох годин після забору. За неможливості швидкого транспортування зразки зберігаються при температурі (6±2)°С не більше 2-3 годин.

6.34. Дослідженню на чутливість до АМП підлягають чисті культури мікроорганізмів або ізольовані колонії із щільних поживних середовищ первинного посіву клінічного матеріалу. Визначення чутливості з використанням клінічного матеріалу (без виділення чистої культури) можливе тільки у виключних випадках за умови підтвердження однорідності культури і високого ступеня обсіменіння при мікроскопії мазків, забарвлених за Грамом. При такій ситуації дослідження повторюються після виділення чистої культури мікроорганізму.

6.35. Інтерпретація результатів оцінки чутливості полягає в прогнозуванні результату антибактеріальної терапії на основі даних дослідження збудника інфекції відповідно до належності досліджуваного мікроорганізму до однієї з трьох категорій:

чутливий - штам мікроорганізму пригнічується при концентраціях АМП, що створюються в органах і тканинах людини при рекомендованих лікувальних дозах. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, як правило, ефективне при застосуванні АМП у рекомендованих дозах;

помірно стійкий - мінімальна інгібуюча концентрація АМП для штамів мікроорганізмів цієї категорії вища, ніж для чутливих, але знаходиться в межах, досяжних при рекомендованих режимах дозування. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, може бути ефективним при застосуванні АМП у підвищених дозах або при локалізації осередку інфекції в тих органах або тканинах, де через фізіологічні особливості створюються підвищені концентрації препарату;

стійкий - штам мікроорганізму не пригнічується при концентраціях АМП, що створюються в органах і тканинах при рекомендованих режимах дозування. Ці штами мікроорганізмів мають певні механізми резистентності. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, буде неефективним.

6.36. У лабораторіях ЗОЗ досліджуються та аналізуються результати чутливості до АМП клінічних ізолятів, які виділяються з місць порушення цілісності шкірних покривів та дренування хірургічних ран. При цьому особливу увагу приділяють таким ділянкам тіла (відповідно до типу резистентності мікроорганізму), які можуть бути резервуаром для передачі збудників інфекції:

штами MRSA: забору зразків (матеріалу) з ніздрів, як правило, достатньо. Для підкріплення результатів також можна додати матеріал, ізольований з горла; матеріал, отриманий шляхом аспірації за допомогою ендотрахеальної трубки; культури, отримані за допомогою гастростомії, що здійснюється через шкіру, а також ректальні або періанальні культури. Необхідно помістити мазки, взяті з кількох ділянок тіла пацієнта, до однієї й тієї самої пробірки з селективним бульйоном перед їх транспортуванням;

штами VRE: матеріал для мікробіологічного дослідження необхідно забирати з ректальної (зразки калу) та периректальної областей (змиви);

штами грамнегативних бактерій, резистентні до дії АМП: матеріал, отриманий шляхом аспірації за допомогою ендотрахеальної трубки, або мокроту необхідно дослідити у випадку наявності підозри стосовно інфікування дихальних шляхів.

6.37. Забір матеріалу для мікробіологічного дослідження у співробітників та пацієнтів хірургічного відділення проводиться за епідеміологічної необхідності для встановлення їх ролі як джерела збудника резистентних штамів УПМ.

VІI. Мікробіологічний моніторинг об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ

7.1. Мікробіологічний моніторинг епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю здійснюється лабораторіями ЗОЗ. У разі їх відсутності ці дослідження проводяться установами та закладами державної санітарно-епідеміологічної служби України на добровільній основі за договорами з юридичними та фізичними особами відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15 жовтня 2002 року № 1544 «Про затвердження переліку робіт і послуг у сфері забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, які виконуються і надаються за плату».

7.2. Відповідальним за організацію та здійснення санітарно-мікробіологічного моніторингу епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю у ЗОЗ є головний лікар.

7.3. У відділеннях хірургічного профілю ЗОЗ відповідальними за збір та своєчасну доставку матеріалу для бактеріологічних досліджень є завідувачі відділень та старші медичні сестри.

7.4. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр УПМ та їх антибіотикорезистентність) епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю ЗОЗ збираються і аналізуються, щомісяця розглядаються на засіданні комісії з інфекційного контролю ЗОЗ і доводяться до відома медичних працівників ЗОЗ.

7.5. Санітарно-мікробіологічні дослідження епідемічно значимих об'єктів внутрішнього середовища в операційних та інших приміщеннях відділень хірургічного профілю ЗОЗ спрямовуються на вивчення антибіотикорезистентності виділених мікроорганізмів, встановлення їх ролі у поширенні післяопераційних інфекцій, а також визначення тактики проведення заходів профілактики.

7.6. Планові санітарно-мікробіологічні дослідження епідемічно значимих об'єктів внутрішнього середовища (обладнання та виробів медичного призначення) в операційній та інших приміщеннях відділень хірургічного профілю проводяться лабораторією ЗОЗ не менше ніж один раз на три місяці. Контроль мікробної контамінації повітря здійснюється лише за епідемічної необхідності.

7.7. Перелік епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю ЗОЗ та обсяг планових санітарно-мікробіологічних досліджень визначаються залежно від особливостей лікувально-діагностичного процесу на підставі результатів аналізу епідемічної ситуації в ЗОЗ та включають:

змиви з частин апаратів штучного дихання (дихальні маски, насадки, шланги кисневої підводки, маска та шланг наркозного апарата, крім одноразового використання);

воду із зволожувачів;

конденсат дихальних контурів;

змиви з рук та медичних халатів членів хірургічної бригади та іншого медичного персоналу перед початком виконання операції або лікувально-діагностичних процедур;

операційне поле (область хірургічного розрізу) на шкірі пацієнта;

медичні інструменти та обладнання, а також предмети догляду за хворими.

У випадку ускладнення епідемічної ситуації у хірургічному відділенні перелік об’єктів, які підлягають санітарно-мікробіологічному дослідженню, може бути розширений.

7.8. В амбулаторно-поліклінічних закладах, медичних центрах обсяг санітарно-мікробіологічних досліджень епідемічно значимих об'єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю визначається адміністрацією ЗОЗ. Частота внутрішнього санітарно-мікробіологічного контролю якості дезінфекції та стерилізації виробів медичного призначення не може становити менше ніж два рази на рік.

7.9. Санітарно-мікробіологічні дослідження епідемічно значимих об'єктів внутрішнього середовища відділень у відділеннях хірургічного профілю ЗОЗ із санітарним обстеженням об’єкта фахівцями епідеміологічного відділу установ та закладів Державної санітарно-епідеміологічної служби України проводяться планово один раз на два роки та за епідемічним показанням після отримання термінового повідомлення про виявлення післяопераційної інфекції.

7.10. Плановий мікробіологічний моніторинг епідемічно значимих об'єктів внутрішнього середовища відділень хірургічного профілю ЗОЗ проводиться з метою контролю за поширенням антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, які щонайменше включають: S. aureus, Streptococcus spp. (у тому числі S. pneumoniae S. pyogenes), E. faecalis, E. faecium, E. coli, Proteus vulgaris, P. mirabilis, Klebsiella spp. (у тому числі K. pneumoniae), Enterobacter spp., Citrobacter spp., P. aeruginosa, Acenotobacter spp. (у тому числі А. baumannii та A. lwoffii).

У разі виділення зазначених мікроорганізмів обов’язково визначається їх чутливість до АМП.

7.11. Лабораторіями ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, мікробіологічний контроль стерильності виробів медичного призначення проводиться один раз на місяць, установами та закладами Державної санітарно-епідеміологічної служби України 1 раз на два роки планово та за епідемічної необхідності.

7.12. Мікробіологічне дослідження стерильності виробів медичного призначення (матеріалів та інструментів) одноразового використання лабораторіями установ та закладів Державної санітарно-епідеміологічної служби України або ЗОЗ здійснюється лише у разі підозри на їх причетність до виникнення післяопераційної інфекції, необхідність якого визначається лікарем-епідеміологом під час проведення епідеміологічного розслідування причин захворювання пацієнта.

7.13. На стерильність досліджуються об’єкти внутрішнього середовища ЗОЗ, що включають: лікарські форми, які готуються в аптеках ЗОЗ (за наявності), матеріал для перев’язування, матеріали для операційних у стерильних біксах; хірургічний інструментарій з накритого стерильного столу, анестезіологічний інструментарій; інші вироби медичного призначення після стерилізації.

VІІІ. Заходи запобігання передачі резистентних мікроорганізмів

8.1. У відділеннях хірургічного профілю ЗОЗ запроваджуються заходи інфекційної безпеки, спрямовані на недопущення контактування пацієнтів, інфікованих резистентними штамами, з іншими, у яких не було виявлено колонізації або інфікування цими мікроорганізмами.

8.2. Персонал ЗОЗ використовує захисні маски відповідно до заходів інфекційної безпеки при виконанні медичних процедур, у процесі яких можливе розбризкування біологічної рідини (зокрема при зрошенні ран, відсмоктуванні з ротової порожнини, інтубації тощо), при догляді за пацієнтами з відкритою трахеостомою та у разі секреції «фонтаном», а також за наявності ймовірності передачі штамів мікроорганізмів, резистентних до дії АМП, з надто колонізованих ділянок (наприклад опікових і травматичних ран).



вгору